日前，国家卫健委已发布公告，将新型冠状病毒感染的肺炎（以下简称新冠肺炎）纳入法定传染病管理。在监管机构号召下，国内保险行业积极为抗击疫情提供支持，多家保险公司为奋战在疫情防控一线的医护人员及其家属、政府工作人员、武警部队、媒体记者、武汉火神山及雷神山两所医院一线建设者等捐赠专属保险产品或新设专属保险保障，［1］同时就新冠肺炎陆续推出新产品或扩展责任产品，包括寿险、医疗险、重疾险等，将新型肺炎纳入理赔范围。监管机构也正在积极研究出台意外伤害保险纯风险发生率表，以填补市场监管空白。

一、样本案例：陈某诉平安人寿保险公司人身保险合同纠纷案

2012年，被保险人杨某在平安人寿保险公司投保了人生终身寿险，附加意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加住院费用医疗保险，受益人为陈某。附加意外伤害保险第2.3条约定“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内身故的，按基本保险金额给付意外身故保险金，本附加险合同终止”；第7.1条约定“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。

2016年，杨某患恙虫病到医院住院治疗，次日死亡。出院证暨诊断证明载明，杨某系恙虫病脓毒性休克，多器官功能性不全。居民死亡医学证明书载明，杨某直接死亡原因为脓毒性休克，引起的疾病为恙虫病可能。恙虫病是由恙虫病立克次体引起的急性传染病，传播媒介为恙螨，潜伏期5-20天，严重者可因心肺肾衰竭而危及生命。

之后，平安人寿保险公司根据寿险、医疗保险向陈某赔偿了保险金，但以不属于附加意外伤害保险赔偿范围为由拒绝理赔。

陈某遂诉至法院请求理赔，平安人寿保险公司辩称：被保险人并不被确诊患有恙虫病，恙虫病属于传染性疾病，根据保险合同的约定因疾病所致的伤害不属于保险责任的范围，即使杨某因患恙虫病死亡，也不属于意外伤害保险的赔偿范围。一审法院支持了陈某的诉请。

平安人寿保险公司上诉称：保险人承担赔偿责任的前提是直接的单一原因伤害致死，涉案被保险人被恙螨叮咬而患恙虫病到其最终死亡的结果，没有任何起决定性、最有效，以及不可避免会发生保险事故的原因。一审法院认定被保险人的死亡事实与其所受伤害之间存在直接因果关系，违反了保险法的近因原则。二审法院驳回平安人寿保险公司上诉，维持原判。

本案争议焦点：一是被保险人杨某的死亡是否属于“意外伤害”死亡，二是保险公司能否援引免责条款拒绝赔付。

针对上述问题，法院认为：首先，保险合同属于格式条款，双方当事人对“意外伤害”的理解产生分歧，因此应结合合同的其他条款与案件事实，从保护被保险人的合法利益角度出发综合考虑。据此，杨某的死亡为被恙螨叮咬所引起，法院认定属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。其次，杨某直接死亡原因为脓毒性休克，引起的疾病为恙虫病可能。上述因果关系链条足以证明杨某死亡的直接原因系恙螨叮咬而患恙虫病致死亡，恙虫病的成因为恙螨叮咬，系保险合同约定的意外事故所致，且与死亡后果存在直接的因果关系。最后，保险公司未能举证证明伤害结果是由被保险人的故意、疾病或约定的其他免责事由所造成，因此保险公司不能免责。

二、国内外关于“意外”的定义和构成要件

1 . 我国实务中关于“意外”的认定

《保险法》虽然明确将意外伤害保险规定为人身保险的重要业务之一，但未明确规定意外伤害的定义。1998年7月，中国人民银行在其公布的《航空旅客人身意外伤害保险条款》中第十条释义，“意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的使身体受到伤害的客观事件”。这一说法在我国保险实务中通常得到直接或变通的沿用。［2］因此，“意外”需同时满足“外来的、突发的、非本意的和非疾病的”四个要素成为保险业的常规。

在我国，意外险中的“意外”并没有一个严格的明文定义，“意外”的含义基本上寄托于保险合同的契约自由，并且可能因为合同条款的措辞而变化，例如制定“被保险人患法定传染病”“被保险人因疾病，包括但不限于非因意外伤害导致的细菌或病毒感染而导致身故”等免责条款使交易风险进行分配。但是，此类格式条款措辞中的“疾病”究竟是作为意外方式还是伤害结果免责？如何认定“疾病”不在承保责任范围内？对于意外的认定中“非疾病的”这一限定词究竟如何理解，是否是认定意外的构成要件之一？

实践中，由于保险人与被保险人对此类条款存在理解不一致的情况，也导致司法上对相关保险责任的判定表现出相当程度的不一致。

2 . 域外立法与司法实践上关于“意外”的认定

约翰.F.道宾［3］阐释了保单中对“突发原因”和“意外结果”的限定，美国法院对意外事故的通常定义为“在事实发生的根本效力或损害发生的范围上无法预见、非故意的反常事件”，即以“无法预见”和“非故意”作为反常事件的限定标准。即使当保单中明确对由疾病或身体虚弱导致的伤害后果免责，［4］法院执行此类免责条款也仅仅适用于人体内在的病理性因素（即原因）所导致的具有可预见性的损害后果。

因此，美国在保险法理论上和司法实践中，均未将“非疾病性”作为意外的构成要件之一，且一般通过“因果关系”的概念对意外事故的认定加以理解。

德国保险合同法第七章规定了意外伤害保险，第178条明确规定了“意外伤害是指由于突发外部事件对被保险人身体产生外部冲击并导致其非自愿健康受损的事实。除非有相反证明，否则上述事实应被推定为非自愿的。”［5］其中“突发外部”作为致害原因的限定词，且用 “非自愿”来限定“健康受损”的致害结果，基本符合“突发的、外来的、非自愿的”三大特点。

在沙银华教授的著作中，关于日本保险法中构成伤害保险事故的三要件为偶然性、外来性、急剧性［6］（与突发性一致），其中也并不包含非疾病之要义。

不同于大陆将“意外”的含义完全寄托于保险合同意思自治的契约约束，我国台湾地区“保险法”第131条明确规定：“伤害保险人于被保险人遭受意外伤害及其所致残废或死亡时，负给付保险金之责。前项意外伤害，指非由疾病引起的外来突发事故所致者。”刘宗荣教授［7］指出意外危险发生必须具备的三要素：偶然性、外来性、急激性。林勋发、谢文瑜［8］在台湾司法案例评析中指出，法律明文中“非由疾病引起的”仅系强调“原因”出自外来而非人体内在。江朝国教授［9］指出我国台湾地区“最高法院”对外来性的认识，已经开始从“来自自身之外之事故”向“内在原因以外之一切事故”转变，即非疾病性仅仅是对外来性的强调。

另外，澳门商法典第1056条［10］规定：“突然、外来、剧烈、非保险人或受益人愿意之原因所造成之导致暂时或永久伤残或死亡之任何身体伤害，视为人身意外。”其中，以“突然、外来、剧烈、非本意”作为致害原因的限定词，且对“身体伤害”类型做了列举式说明，明文表意明确。

三、意外伤害“因果关系”的适用——基于我国保险纠纷典型案例

2003年最高人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）》第19条的内容是：“人民法院对于保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成的损失的主张应予支持。近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。”但是此后并未将近因原则列入正式的法律条文，所谓“近因”和“近因原则”在司法判例上并没有统一的认定标准。

关于因果关系的认定以及单一原因下对“近因”的认识，试就如下意外伤害保险纠纷实务典型案例加以梳理以便理解。

在广东高院再审案件（2019）粤民申7637号案件中，法院认为：被保险人意外摔伤同时造成了脑血管疾病，并进而造成其死亡，被保险人脑血管疾病并非意外事故发生之后过了一段时间才出现，故可以认定被保险人死亡的近因是摔伤这一意外事故，而非脑血管疾病；

再如江苏省南通市中级人民法院二审案件（2019）苏06民终1792号案件中，法院认为：如果多种原因连续发生而导致损失的，一般认定最近的、具有决定作用的原因为近因，但是后因是前因的合理延续或直接的必然结果时，则前因属于近因。造成被保险人死亡的原因是严重颅脑损伤合并并发症，该情形系被保险人发生交通事故的合理延续及直接结果，即交通事故应认定为近因。

但是在多因致损的复杂情况下，近因原则还需借助“比例因果关系”进行综合判断。根据我国《保险法（司法解释三）》第25条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”该条款旨在解决被保险人损失的发生原因既包含保险责任范围内的原因、又存在非保险责任范围内的原因以及免责事由这种多因共存的复杂情形下，是否应当给付保险金以及给付保险金赔付比例计算方式的问题。

四、“因果关系认定”与“举证责任分配”下对“非疾病性”的理解

首先，“非疾病性”的含义偏向于在对具体意外方式的理解上，其不属于意外的构成要件。由于因果关系的判定问题通常与保险人举证责任的承担密切相关，因此，笔者认为对于“非疾病性”，最好放在因果关系的认定中进一步理解，具体案例分析如下：

在上海市黄浦区人民法院（2012）黄浦民五（商）初字第5472号案件中，法院认为，保险条款中约定“非疾病的”特征是指由于该疾病直接致使身体受到的伤害，并不能排除投保的被保险人未患有任何疾病，也不能简单理解为只要是夹杂了疾病的因素和外力的因素，就能认定是疾病的因素直接导致死亡。普通的哮喘病不足以导致死亡，本案正是由于徐某某服用蜂皇浆身体不适，严重到顷刻间心跳和呼吸停止，况且，医院出具“居民死亡医学证明书”，写明徐某某的直接死亡原因是窒息，引起窒息的疾病或情况栏目中却是空白，故医院没有明确引起窒息的原因是哮喘，因此徐某某喝蜂皇浆引发窒息死亡的事件亦符合“非疾病的”特征。

又如四川省成都市中级人民法院（2018）川01民终16375号案件，法院认为，首先，张某在事故发生前多次体检显示，其肺部无任何疾病，身体健康，因此可以排除是其自身肺部疾病导致的死亡。其次，急性肺水肿系外来因素给身体带来的一种病理性反应，即从低海拔地区进入高海拔地区后，由于外部环境的改变，如高原氧气稀薄、气压低等外在因素导致身体机能变化而造成肺部受损，也就是说急性肺水肿是意外方式的结果，高原反应本身符合意外的认定中“外来性”的特征。

其次，在举证责任的分配上。原因意外说与结果意外说最大区别在于，其将被保险人及受益人所负的举证责任范围，［11］扩大至意外事故发生的“原因”。首先，被保险人或受益人必须在证明造成意外结果的同时，证明意外结果是保险责任范围内的意外原因所致。被保险人无法证明产生伤害结果的近因系意外时，由被保险人承担不利后果。

例如北京市西城区人民法院一审案件（2014）西民（商）初字第25229号案件，法院以“在认定被保险人是否因遭受蚊虫叮咬而引发黄热病致死”该因果关系时，由于根据病历和诊断证明等显示，被保险人并未被确诊患有黄热病，也没有任何证据显示被保险人的疾病是由蚊虫叮咬而引起”驳回起诉。

在昆山市人民法院一审案件（2015）昆商初字第00769号中，法院即以“本案被保险人死亡的直接原因为恶性疟疾病，现原告缺乏证据证明被保险人的死亡属于合同约定的以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”驳回起诉。当然，笔者认为，“直接且单独的原因”实则极大增加了原告的举证责任难度，导致法院自由裁量的口径较大，该保险条款在实践中的合理性值得商榷。

相反，若从意外结果的角度予以考量，司法实践中亦有较为典型的代表性案例。

在黄山市黄山区人民法院 (2019)皖1003民初661号案件中，法院认为，吴某的死亡原因经司法鉴定中心鉴定为主动脉夹层动脉瘤破裂后心包填塞死亡，据此，平安财保黄山支公司认为吴某的死亡系其自身疾病导致，但同时在鉴定意见书分析说明中认为，“死者因摔跌造成的颅脑损伤，颅内出血量较少，不足以致死，但加速了被鉴定人的死亡过程”，由此可见，该鉴定意见书并未排除摔倒对吴某的死亡结果的作用。即使吴某系因其自身疾病原因导致摔倒，但其自身疾病发作与其死亡的后果之间并不存在必然的或者高度盖然性的因果关系，该案件认为损害结果对吴某而言仍系“意外结果”，属于意外伤害保险的承保范围。当然，目前从意外结果的角度来认定意外的案件较少，笔者认为该处理方式避免了格式化的保险条款对交易风险不合理的分配，直接将非疾病性的原因造成的意外后果纳入理赔范围，从被保险人的角度去看伤害后果是否处于被保险人的意识之外，更具理论上的合理性，也更能体现保险法对可保风险的定位与理解，值得提倡。

最后，关于保险公司如何实现疾病免责的抗辩。如在上述蜂王浆致死案件中，如果保险公司要免责，则应当举证证明哮喘病以及哮喘病和死亡两者之间有直接的关系，然而保险公司并没有足够的证据证明哮喘对徐某某窒息死亡的直接影响力，因此保险公司不能免责。

另外，在上述类似感染恶性疟原虫后死亡的案件中，［12］被保险人最终死亡是脑型疟，但引致脑型疟是一种结果状态，产生该结果的原因，即被保险人务工期间受恶性疟原虫感染这一事故。案涉保险条款责任免除情形不包括因感染恶性疟原虫而死亡的情形，保险公司主张被保险人的死亡是脑型疟这种疾病导致自然不符合近因原则的适用。

五、关于”非疾病性”的几个实务疑难问题

1 . 流行性感冒不属于意外险承保范围

流行性感冒（以下简称流感），是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一种传染性强、传播速度快的疾病，一般具有季节性高发的特点。根据《中华人民共和国传染病防治法》第三条规定，流感属于丙类传染病。流行性感冒为何通常不属于意外险承保范围？笔者拟从上述意外的定义以及保险的原理做以下分析：

首先，在意外的认定上，由于流感季节性高发的原因，在特殊时期对于当地人民并不符合“不可预见性”的特点（即根据事件发生的频率而估定，程度不应超过正常而合理的水平），因此不属于意外险之“意外”。其次，保险公司对于常见的流感有历史数据作为精算基础，如果“意外”的范围被扩大到常见的流感，特定时期赔付率极高，不符合持续经营的要求。可保风险要求经济可行的保费［13］，保险公司必须将承保的风险控制一定的范围内，如果低廉的意外险的承保范围对普通流感予以倾斜，自然不符合可保风险的要求，也是对投保意外险的风险共同体中其他投保人的不公平。

2 . 银保监会允许将新冠肺炎纳入意外险扩展责任，同时禁止销售新冠肺炎单病种产品

首先，从定义上分析，新冠肺炎是属于急性呼吸道传染病，已被纳入传染病防治法规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。与普通流感相同的是，按照惯例，法定传染病等疾病均被列在意外险的免责条款中，因此一般的意外险是不能赔的。但是与普通流感不同的是，此次新冠肺炎疫情产生具有明显的突发性，新冠病毒的传播途径不明确，不仅可以通过呼吸道和飞沫传播，甚至包括气溶胶传播等方式，且存在人与人交叉感染等情形。因此例如在交通工具、公共场所等不慎感染新冠病毒导致肺炎进而产生后续伤害后果，很明显对于当事人而言属于具有“不可预见性”的意外。

其次，从监管政策的角度出发，保险是风险管理的基本手段，保险制度本身有着承担社会公共责任的作用。因此，此次新冠肺炎疫情特殊时期，基于某种程度社会职能的要求，部分意外险有针对性的对感染新冠肺炎导致的残疾或身故进行责任扩展，或将新冠肺炎等法定传染病均纳入承保范围。其依据则在于将上文所提的疾病除外责任进行了删除，或是将保险责任条款进行扩展，严格按照意外的构成要件进行理赔。

六、结论与建议

1 . 关于陈某诉平安人寿保险公司人身保险合同纠纷一案判决，本文殊值赞同

就意外的定义而言，承上所言，是否为意外则需要厘清意外要件之真意，本案中被保险人系在保险期间出工被恙螨叮咬，此为外来原因所致的身体伤害，符合“外来性”；被恙螨叮咬乃无预期的情况下突然发生，不具备可期待性，符合“突发性”；该事件并非基于被保险人故意而为，即使被保险人了解其行为存在一定的危险性，但并非自愿为之，因此符合“非本意性”。据此，被保险人的死亡为被恙螨叮咬所致，其乃因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害的，属于意外。

另外，感染病毒之所以符合“非疾病”性，也正是因为单独就病毒而言，其属于外来因素；而后导致的肺炎才属于疾病，病毒本身不属于人体内在的疾病，符合“外来性”标准。若被保险人感染病毒致害符合上述意外的构成要件，自然属于意外伤害。

在因果关系上，因为本案并非多因一果，因此直接运用近因原则进行判断。在本案中，就因果关系的链条而言，被恙螨叮咬虽然不属于被保险人死亡的直接原因，但是确实是脓毒性休克致死，引起的疾病为恙虫病可能。被恙螨叮咬、恙虫病可能、脓毒性休克和死亡之间具有先后的因果关系，被恙螨叮咬是死亡的诱发因素。如果仅仅因为直接导致死亡的原因是脓毒性休克，而不属于保险合同约定的非意外事故，从而拒赔，明显有违公平合理原则。因此，将被恙螨叮咬认定为起决定性、有效性的原因，符合近因原则。

就举证责任而言，被保险人需要证明产生伤害结果的近因系意外，而保险人若主张免责，则免责事由属于保险公司的举证责任。本案中，原告已提供被保险人杨某重症医学科诊断证明及居民死亡医学证明，杨某直接死亡原因为脓毒性休克，引起的疾病为恙虫病可能。此为已经尽到初步的举证责任，而保险人若认为被保险人被恙螨叮咬而患恙虫病致死，没有任何起决定性、最有效，以及不可避免会发生保险事故的原因，则应当举证落入免责条款的近因，然其并未尽到相应的举证责任，因此应承担举证不利的法律后果。

2 . 针对新冠肺炎在意外险中的理赔实践

当然，因为本案我们并没有看到原始的证据材料和保单，仅是针对公开信息进行评析。

就此次新冠肺炎而言，首先，感染外来的新冠病毒完全符合“非疾病”的意外方式，在理论上因新冠肺炎爆发的突发性和传播途径的多样性造成感染病毒的“不可预见性”，因此在公共场所不慎感染新冠病毒导致后续残疾或身故等后果，完全有可能满足意外事故的构成要件。其次，银保监会也鼓励保险公司对新冠肺炎扩展责任范围，应赔尽赔。但是，同时在“不得借疫情渲染炒作保险产品，不得销售吸引眼球的噱头类保险产品，不得销售没有精算定价基础的单病种产品”的监管要求下，因此针对此次疫情防控的产品，目前多种意外险产品多以扩展责任险或法定传染病专项险种出现。

对于投保人而言，应当审慎注意免责条款的约定。例如“在保单生效前，确诊或疑似感染新型冠状病毒的，不属于责任扩展范围”［15］另外，有新冠肺炎患者接触史而处于医学隔离或医学观察中的被保险人，以及出现过发热、乏力、干咳、呼吸困难等症状（普通感冒引起的除外）的人群，也可能会因健康告知不通过而无法投保。因此，投保人在投保时应当明确购买保单的保险责任。而对于罹患新冠肺炎是否属于意外事故，保险公司是否承担责任，则需要针对个案在因果关系上进行严格认定，予以判断。